Formulaire type de rétractation

À l'attention de :
PRESTAVIT – De Nijs & Poels BV
Maagdenstraat 69
B-9600 Ronse
Belgique
E-mail : info@denijs-poels.be

Je/Nous () vous notifie/notifions () par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du/des produit(s) suivant(s) :

....................................................................................

....................................................................................

Commandé(s) le () / reçu(s) le () :

....................................................................................

Nom du/des consommateur(s) :

....................................................................................

Adresse du/des consommateur(s) :

....................................................................................

....................................................................................

Signature du/des consommateur(s)
(uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier)

....................................................................................

Date :

....................................................................................

(*) Biffez la mention inutile.

Vous pouvez imprimer cette page, compléter le formulaire et l'envoyer à PRESTAVIT. L'utilisation de ce formulaire n'est pas obligatoire. Vous pouvez également nous communiquer votre décision de vous rétracter par toute autre déclaration dénuée d'ambiguïté.